ALLEGATO “A” ALL’AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE DI MERCATO

Al  Comune di Monterotondo M.mo
Via Bardelloni, 64
58025 Monterotondo M.mo

VIA PEC: comune.monterotondomarittimo@postacert.toscana.it

AVVISO PUBBLICO INDAGINE DI MERCATO PER LA PARTECIPAZIONE A PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI BANDO DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE UNITARIA DEL MUSEO MUBIA E SUPPORTO ALLE ATTIVITA’ CULTURALI E DIDATTICHE - SERVIZIO INFORMAZIONI  E ACCOGLIENZA TURISTICA – PROMOZIONE TURISTICO/CULTURALE DELLA PORTA DEL PARCO TECNOLOGICO ARCHEOLOGICO DELLE COLLINE METALLIFERE GROSSETANE – GESTIONE BIBLIOTECA COMUNALE E CENTRO DOCUMENTALE RENATO FUCINI PER ANNI 2 (DUE), EVENTUALMENTE RINNOVABILE PER ULTERIORI ANNI 1 (UNO)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(firmata digitalmente)	

Il/La sottoscritto/a _________________________________ codice fiscale ________________________ nato a ________________________________________________   il ____________________________ nella sua qualità di ______________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa _________________________________________________________ manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento della fornitura in oggetto come: (barrare la casella che interessa) 
□ impresa singola 
□ impresa capogruppo dell’associazione temporanea ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
□ altro (specificare) _____________________________________________________________________
e, a tal fine consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell'art. 76 del DPR n. 445/2000: 
DICHIARA
DATI GENERALI DELL'IMPRESA 
Ragione sociale _________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________
P.IVA ________________________________________________________________________________
Codice fiscale __________________________________________________________________________
Posta elettronica certificata (pec) ___________________________________________________________
sede legale _____________________________________________ Prov. (_____) Cap. _______________
via/piazza ____________________________________________________________ n. ______________ 
numero telefono ______________________ e-mail ____________________________________________
referente per l'amministrazione Sig. __________________________________________________

ESPRIME MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
per la suddetta procedura di selezione indetta dal Comune di Monterotondo M.mo.
A tal proposito dichiara inoltre di: 
•	di prendere atto e accettare che la presente manifestazione di interesse non vincola in alcun modo il Comune di Monterotondo M.mo, il quale si riserva di sospendere, modificare o annullare, in tutto o in parte in qualsiasi momento, il procedimento avviato, e di non dare seguito alla successiva gara per l’affidamento  in oggetto senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato e verificati nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
•	ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nella presente dichiarazione corrispondono a verità;
•	Di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, così come integrato e modificato dal D.Lgs. 10.08.2018 n. 101, il Comune di Monterotondo M.mo al trattamento dei dati personali, il quale, cautelato da misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'organizzazione dell'ente. 

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

•	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
•	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici-finanziari e tecnici-professionali ex art 83 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse ed in particolare che la Ditta………………………………… ha effettuato i seguenti analoghi servizi negli ultimi tre anni (2019/2020/2021) nei settori delle gestioni museali e bibliotecarie:

ANNO	SERVIZIO	ENTE	Fatturato Annuo (Iva esclusa	

			

	

			

	

			

	

DATA___________________________                           FIRMA__________________________

Allegare fotocopia carta d’identità e firmare digitalmente